Por Jorge Galva, ex director de la Administración de Seguros de Salud
Las demoras irrazonables en la acreditación de los profesionales de la salud de reciente incorporación en Puerto Rico – que se conoce como el proceso de credencialización – no es una tardanza operativa o una ineficiencia burocrática.
Responde a un diseño institucional deliberado, pues la dilación en el proceso de acreditación opera como una barrera anticompetitiva que impide la entrada de nuevos médicos porque se les considera, precisamente, nuevos competidores.
Esta barrera es mantenida deliberadamente y en conjunto por las aseguradoras y los médicos miembros de esos paneles por medio de la llamada política de redes cerradas, que también se conocen como paneles cerrados (closed panels).
Detrás de la política de redes cerradas están las gestiones de las aseguradoras o las llamadas organizaciones de salud (planes comerciales, Medicare Advantage y Plan Vital) para lograr una red de servicios médicos que sea suficiente y costo efectiva.
Su objetivo primordial es contener el gasto médico (medical loss ratio o MLR), garantizar los márgenes financieros de las aseguradoras y proteger a los grupos médicos corporativos establecidos, quienes en conjunto con las aseguradoras constituyen un frente contra la competencia que representan los nuevos médicos, quienes en su mayoría son jóvenes que aspiran a ejercer su profesión en la isla.
Más documentos
A diferencia de los Estados Unidos continentales, donde operan plataformas centralizadas, interoperables y de ventanilla única (tales como el Council for Affordable Quality Healthcare – CAQH ProView), el mercado de salud en Puerto Rico carece de un espacio centralizado verdaderamente operativo, donde se almacene, se organice y difunda información digital:
Cada aseguradora —y con frecuencia cada subsidiaria o administrador de beneficios (PBM/TPA) dentro de un mismo grupo corporativo— exige portales digitales independientes para presentar expedientes físicos o , haciendo que el ingreso a una misma aseguradora pueda implicar varias instancias de presentación de documentos.
La carga documental realizada por un médico joven en una plataforma no exime ni simplifica el trámite ante la siguiente aseguradora, obligando a duplicar esfuerzos de manera indefinida.
Por otra parte, mantener a un proveedor médico en ese «limbo administrativo»; durante más de medio año genera beneficios operativos directos para la aseguradora y los paneles de médicos ya establecidos:
Al impedir que un médico joven active su número de proveedor y comience a facturar de manera rápida se neutraliza su capacidad de competir por los pacientes asegurados, protegiendo la clientela cautiva de las grandes corporaciones médicas integradas y arraigadas en el sistema.
Menos médicos activos en las redes reducen el volumen total de servicios prestados y pagados, aliviando temporalmente la presión sobre el índice de pérdida médica (MLR).
El costo financiero de este retraso se transfiere enteramente al médico joven, quien acumula costos fijos de oficina y pérdida de ingresos sin vías de ingreso rápido para sufragar su operación profesional.
Tácticas dilatorias
Solicitud de requisitos no establecidos por ley (certificaciones secundarias de vigencias totalmente arbitrarias o formularios notariales redundantes que no están contenidos en ninguna ley).
Notificación de errores o documentos faltantes al filo del vencimiento de los términos reglamentarios, lo que reinicia artificialmente el ciclo de evaluación y propicia el abandono o frustración del solicitante.
La obligación legal de las aseguradoras de mantener una red de proveedores adecuada ante los reguladores (Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a nivel federal y la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y la Administración de Seguros de Salud (ASES) a nivel local) se cumple formalmente cubriendo los mínimos indispensables.
Una vez alcanzado ese umbral, el incentivo comercial se mueve hacia el cierre estricto de los paneles.
Fiscalización sin contundencia
Invocar el argumento de la «suficiencia de red» permite a las aseguradoras denegar o congelar la incorporación de nuevos médicos bajo el pretexto de que la plantilla actual en el panel es suficiente para la población afiliada.
Las aseguradoras levantan murallas económicas que desalientan activamente el retorno de los jóvenes profesionales formados fuera de la isla mientras el sistema de salud en Puerto Rico sufre de una merma poblacional de especialistas y médicos primarios debido al envejecimiento y la emigración.
Aunque existen cuerpos normativos y órdenes administrativas (como intervenciones de la propia OCS), los mecanismos de fiscalización adolecen de falta de contundencia.
Si el costo económico de una multa administrativa por incumplimiento de términos de acreditación es marginal en comparación con los millones de dólares protegidos al restringir la entrada de nuevos proveedores a la red, las aseguradoras optan por absorber la penalidad como un mero costo de hacer negocios (cost of doing business).
