Por Miguel Díaz Román 

El presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico (CMC), Carlos Díaz Vélez, respaldó la gestión realizada por el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, y lamentó el veto impartido por el gobernador Pedro Pierluisi a una medida que concedía a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud.

En unas breves expresiones escritas Díaz Vélez implicó que el sector de las aseguradoras de salud está detrás del veto emitido por el gobernador al Proyecto del Senado 1349.

Díaz Vélez acusó directamente a la Asociación de Productos de Medicare y Medicare Advantage (MMAPA) de intentar “eliminar a la OCS para que volviese a ser una decorativa al servicio de sus intereses. Por eso acosan al Comisionado Alexander con demandas frívolas”.

En las escuetas declaraciones Díaz Vélez no identificó las “demandas frívolas” que MMAPA ha radicado contra la OCS.

De hecho, SN solicitó a MMAPA una reacción sobre las expresiones de Díaz Vélez y Ana María Santiago, agente de prensa de la organización, indicó que “MMAPA no va a reaccionar”.

Durante el pasado fin de semana trascendió que el gobernador vetó el PS 1349, el cual concedía a la OCS la facultad de adjudicar por medio de un procedimiento rápido de hasta 30 días, la cantidad de dinero que debería recibir un proveedor de servicios de salud de parte de una aseguradora en una reclamación en disputa.

Las reclamaciones que serían atendidas en el proceso rápido serían aquellas que no han logrado superar favorablemente el periodo de reconciliación de diferencias dispuesto en el Código de Seguros y que deben implantar las aseguradoras de salud. 

El PS 1349 fue ampliamente respaldado por el sector de los proveedores de servicios de salud, entre los que figuran los médicos, la industria de hospitales, las farmacias y los laboratorios.

La medida también establecía que a las deudas consideradas en el proceso rápido se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud. Además, la medida ordenaba al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

En sus expresiones Díaz Vélez indicó que el CMC continuará ofreciendo su apoyo a Adams Vega, cuyo término como Comisionado de Seguros finaliza el próximo 31 de diciembre de 2024.

“Nosotros sabemos que el agente devastador del ecosistema de salud es el oligopolio de las aseguradoras. Ellos tienen un sindicato MAPPA que quisieran eliminar la OCS y que volviese a ser una decorativa al servicio de sus intereses. Por eso acosan al Comisionado Alexander con demandas frívolas. El Colegio seguirá apoyando sus honestas gestiones”, sostuvo Díaz Vélez.

“Seguimos trabajando y defendiendo los derechos de los profesionales de la salud y de los pacientes frente a la embestida y la gula de las aseguradoras que han arrastrado el sistema de salud. Se trata de una batalla desigual pero no disminuiremos la combatividad, ni la denuncia de los abusos”, afirmó el presidente de CMC, quien agradeció a quienes apoyaron la aprobación en la Cámara y en el Senado del PS 1349.

La Fortaleza informó que el proyecto fue vetado porque el capítulo 30 del Código de Seguros ya tiene un proceso expedito de pagos a las aseguradoras.

Pero Adams Vega había sostenido en la Legislatura que la medida era necesaria porque en el Código de Seguros no existe un proceso expedito para resolver disputas sobre reclamaciones en 30 días.

De hecho, la OCS había indicado que los proveedores de servicios de salud albergan el temor de que las aseguradoras tomen represalias si impugna los atrasos en los pagos de reclamaciones y por esa razón se ha registrado una cantidad pequeña de reclamaciones de parte de los proveedores ante la OCS.

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico había señalado que el nuevo poder que el PS 1349 concedía a la OCS amenazaba con convertir a la entidad reguladora en juez y parte de las controversias relacionadas con el pago de reclamaciones.

Por Miguel Díaz Román

El gobernador Pedro Pierluisi ha impartido un veto de bolsillo a una controvertible medida que le concedía a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud, la cual fue favorecida por el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, y por el sector de los proveedores de servicios de salud, entre los que figuran los médicos, la industria de hospitales, las farmacias y los laboratorios.

El veto de bolsillo se configura cuando han pasado 30 días desde que la legislatura envió a la Fortaleza una medida aprobada y el gobernador no actúa sobre ella. Además, el veto de bolsillo tiene la característica de que el Primer Ejecutivo no tiene que ofrecer explicaciones sobre por qué no avaló la medida.

No obstante, la Fortaleza informó que el proyecto fue vetado porque el capítulo 30 del Código de Seguros ya tiene un proceso expedito de pagos a las aseguradoras. De hecho, la Fortaleza coincidió con los planteamientos de La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), que había hecho sonar las alarmas debido a que el nuevo poder que el PS 1349 concedía a la OCS amenazaba con convertir a la entidad reguladora en juez y parte de las controversias relacionadas con el pago de reclamaciones.

El Proyecto del Senado 1349 fue enviado al gobernador el pasado 31 de julio, lo que implica que el pasado viernes 30 de agosto, se cumplieron los 30 días reglamentarios desde que la Fortaleza recibió la medida. De hecho, entre las medidas convertidas en ley en los pasados días no figura el PS 1349.

La conversión en ley de la medida por el gobernador prometía un enfrentamiento legal con la industria de seguros de salud, que ya había dado señales inequívocas que se impugnarían el estatuto en los tribunales.

La medida fue radicada por el presidente del Senado, José Luis Dalmau, y por el senador Ramón Ruiz Nieves, el 13 de octubre de 2023.

Ayer ni el presidente del Senado ni el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, Carlos Díaz, que había respaldado el PS 1349, no estuvieron disponibles para reaccionar al veto de bolsillo emitido por el gobernador.

La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, había sostenido que la medida era “peligrosa” debido a que las discrepancias sobre el monto que corresponde pagar por una reclamación es un asunto que siempre se ha dilucidado en los tribunales y no en la OCS, que es el regulador de la industria de seguros.

“Por la diversidad y complejidad de las reclamaciones que pueden envolver estos casos, no se trata de asuntos susceptibles de una adjudicación sumaria. Se trata de controversias que deben juzgarse por un tribunal, no por el regulador de la industria de seguros. De esa manera, se resuelven los casos, salvaguardando el debido proceso de ley de ambas partes”, dijo Pernas.

La medida dispone que la OCS deberá adjudicar una controversia sobre una cuantía de pago a un proveedor por medio de un procedimiento sumario, que es un proceso rápido que debería prescindir de algunas formalidades del juicio ordinario, en aquellas reclamaciones que no hayan logrado superar favorablemente el periodo de reconciliación de diferencias dispuesto en el Código de Seguros.  

Además, la medida establece que a las deudas que atienda la OCS a través del proceso expedito se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud. La medida también ordena al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, había avalado la medida porque no existe un proceso expedito para resolver disputas sobre reclamaciones en 30 días en el Código de Seguros. De hecho, la OCS había indicado que la División de Investigaciones de Servicios al Consumidor de la OCS, resolvió en 2022 alrededor 325 investigaciones de pago puntual, las cuales constituyen “una cantidad minúscula de reclamaciones”.

Adams Vega aseguró que la poca cantidad de reclamaciones obedece a que los proveedores tienen temor a represalias y han optado por no impugnar las dilaciones en el proceso de pago puntual. Como resultado de esa conducta “quedan inmersos en un proceso de reconciliación de cuentas”.

Otra medida que sí fue avalada por el Primer Ejecutivo fue el Proyecto de la Cámara 303, que regula la figura de los “terceros administradores” en el Código de Seguros de Puerto Rico. La medida añade el Capítulo 32 al Código de Seguros el cual estará dedicado exclusivamente al asunto de los terceros administradores.

Sobre esta medida ACODESE no respaldó su aprobación porque representaba una duplicidad de funciones y obligaciones que ya se encuentran en el Código de Seguros.

Por Miguel Díaz Román

Ante la consideración del Tribunal Supremo de Puerto Rico se encuentra una importante petición de revisión radicada por la aseguradora Triple S Salud que sostiene que el Tribunal de Apelaciones validó una serie de actuaciones de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) que excedieron los límites de la ley al negarle a la aseguradora el derecho de una vista evidenciaria y porque emitió una resolución administrativa que, alegadamente, incluyó asuntos que no estaban en la controversia original y que no fueron notificados debidamente.

 De hecho, en su petición de revisión Triple S Salud le advierte al Tribunal Supremo que su caso le brinda la oportunidad de aclarar la norma sobre la utilización de una orden de «cese y desista», debido a que la OCS usó dicha orden como un mecanismo para imponer multas y prohibir determinados procesos y ordenar que se atemperen otros, según lo dispone la Ley 19 de 2002 o ley para el Pago Puntual, sin la celebración de una vista administrativa previa.

En su petición la aseguradora sostiene que es necesaria la intervención del Tribunal Supremo en esta controversia por el efecto adverso que pudiera tener la utilización de las órdenes de “cese y desista» tanto para las operaciones de las aseguradoras del país como para los derechos de los litigantes ante la OCS.

 “La interpretación de este Tribunal sobre dicha disposición legal es necesaria para dejar claro, tanto al Comisionado (y sus oficiales examinadores) como a los litigantes en general, que es requisito de ley celebrar una vista administrativa previo a emitir una resolución final con relación a la orden que incluya el cese y desista. Además, es necesaria la intervención del Tribunal para reiterar el derecho de los litigantes ante la OCS de ser notificados de las imputaciones en su contra. Este caso brinda la oportunidad al Tribunal de pautar la norma en cuanto a que los oficiales examinadores de la OCS no pueden excederse en sus facultades adjudicando asuntos que no formaron parte de la orden o pliego de imputaciones y que nunca fueron debidamente notificadas a la parte afectada”, argumenta la petición de revisión que fue radicada en el Tribunal Supremo el pasado 16 de agosto.

La OCS emite cese y desista y multa de $50,000

 En una síntesis apretada los hechos de la controversia comenzaron el 2 de noviembre de 2022, cuando el Centro Médico del Turabo (CMT) solicitó a la OCS una investigación sobre el llamado foro apelativo de Triple-S Salud, que atiende las quejas de los proveedores, en relación con unas apelaciones de ciertas denegatorias de reclamaciones de 2018, luego de un proceso de reconciliación realizado por la aseguradora.

Tras varios requerimientos de información contra la aseguradora, el 2 de junio de 2023 la OCS emitió una orden en contra de Triple S Salud, que impuso una multa de $50,000.00 por alegadas violaciones al Código de Seguros y al artículo 12 de la Regla 73, al procesar 3,186 líneas de servicio presentadas para pago durante los años 2018, 2019 y 2020, las cuales fueron, alegadamente, sometidas a procesos contrarios a la ley.

La OCS también emitió un cese y desista contra Triple S Salud que le impide aplicar los procesos de reconsideración y apelación a las disputas presentadas por los proveedores y ordenó «atemperar» sus procesos de trámite de reclamaciones a los términos de la Ley de Pago Puntual. 

 El 22 de junio de 2023, Triple S Salud solicitó la celebración de una vista administrativa pero el 30 de junio, la OCS ignoró la petición de vista administrativa y presentó una solicitud de resolución sumaria para confirmar la orden contra la aseguradora emitida el 2 de junio.

Resolución sumaria sin vista administrativa

 El 21 de julio de 2023, Triple S Salud se opuso a la solicitud de resolución sumaria. No obstante, el 17 de agosto de 2023, el oficial examinador de la OCS emitió la resolución sumaria sin la celebración de una vista administrativa.

 La citada resolución estableció que el proceso de pago puntual de Triple S Salud limita las querellas de pago puntual a solamente seis circunstancias, cuando la Ley de Pago Puntual no establece límite alguno. Además, la resolución sostuvo que el manual de proveedores no establece el procedimiento interno que regula la Regla 73, ni habla de la creación del comité que va a atender las querellas de pago puntual como lo requiere la Ley de Pago Puntual.

 La resolución también concluyó que los procesos apelativos internos de la aseguradora violentan y dilatan los términos establecidos en la Ley de Pago Puntual y que los procesos apelativos internos no están contemplados en la Ley de Pago Puntual y violan el Código de Seguros.

 Como resultado de esas conclusiones el oficial examinador confirmó la multa de $50,000 y también modificó la orden de cese y desista para impedir que se aplique el mecanismo de resolución de disputas de la aseguradora. Finalmente, mantuvo la orden para que la aseguradora atempere sus procesos a los términos de la Ley de Pago Puntual y presente prueba de ello en 20 días.

Apelativo falla contra aseguradora

 Luego, Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que no fue atendida, tras lo cual acudió al Tribunal de Apelaciones para que se revocara la citada determinación porque incluye asuntos que nunca fueron contenidos en la orden del 2 de junio y, además, porque la resolución incluye una orden de cese y desista que se emitió sin realizar una vista.

Otro argumento es que procesalmente no procedía resolver de forma sumaria y que la resolución ignora hechos adicionales que contradicen la determinación de la OCS. Los argumentos de Triple S Salud no lograron persuadir al Tribunal de Apelaciones, que confirmó el dictamen de la OCS. Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que también fue denegada.

En su petición al Tribunal Supremo Triple S Salud alega que el Tribunal de Apelaciones erró al confirmar la resolución sumaria porque que fue emitida sin la celebración de vista evidenciaria y porque la resolución adjudica asuntos que no fueron notificados en el pliego de imputaciones, en violación al debido proceso de ley de TSS. Un tercer argumento es que la resolución es incorrecta y contraria a derecho debido a que aún existen controversias que impiden resolver la controversia sin la celebración de una vista evidenciaria.

Con discreción la OCS para una vista administrativa

De hecho, el Tribunal de Apelaciones concluyó que no procede la celebración de una vista evidenciaria debido a que el Código de Seguros dispone que el factor determinante para evaluar la necesidad de celebrar una vista administrativa es que existan controversias sustanciales. Es decir, que la OCS tiene discreción para determinar que no es necesaria una vista administrativa cuando determina que no existen controversias sustanciales.

La posición de Triple S Salud es que el artículo 2.150 del Código de Seguros, regula las órdenes de cese y desista y exige que se celebre una vista antes o después de emitida la orden para que la misma tenga eficacia jurídica. La aseguradora también indicó que el Tribunal de Apelaciones obvia lo resuelto por este Tribunal Supremo sobre la obligatoriedad de las vistas evidenciarias cuando las mismas son requeridas por «disposición de este Código».

En su petición al Tribunal Supremo la aseguradora alegó que procede la celebración de una vista evidenciaria que permita a Triple S Salud presentar la totalidad de la prueba documental y testifical que apoya su posición, explicar el proceso apelativo interno y confrontar la prueba de la OCS.

Ante la posibilidad de que el Tribunal Supremo determine que no procede la vista administrativa, el Triple S Salud favoreció que se revoque la resolución de la OCS de forma parcial “de modo que se eliminen las determinaciones relacionadas a los procesos internos para atender las querellas de pago puntual, incluyendo lo relacionado al comité de pago puntual, las circunstancias esbozadas para recurrir al mismo y el alcance general de estos procedimientos”. 

Al cierre de esta edición la OCS aún no había presentado sus argumentos ante el Tribunal Supremo.

La Asociación de Bancos de Puerto Rico (ABPR) y la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) presentaron hoy un esfuerzo conjunto de orientación al consumidor sobre la importancia de conocer las cubiertas de seguro que protegen su vivienda, así como si los límites de cubierta son los adecuados.

 La iniciativa “Asegúrate que estés asegurado” surge como respuesta a las preocupaciones y preguntas recibidas tras el paso de la tormenta Ernesto, en particular un aumento en las consultas relacionadas a los límites del seguro que protege su vivienda al realizar una reclamación.

 La ABPR y ACODESE trabajan individualmente en la orientación de sus clientes y del público en general sobre temas relacionados con la protección de sus finanzas y su propiedad. En esta ocasión, y en el tiempo más activo de la temporada de huracanes, esta alianza colaborativa tiene el propósito de reforzar la concienciación sobre la importancia de contar con seguros adecuados y, en particular, sobre la necesidad de que los asegurados conozcan y mantengan límites de cubierta apropiados para evitar la subvaloración de sus propiedades.

 Zoimé Álvarez Rubio, presidenta y CEO de la ABPR expresó que, “para la Asociación de Bancos de Puerto Rico es fundamental que los consumidores sepan y entiendan que tener una póliza que protege tu vivienda con límites insuficientes puede resultar en una compensación inadecuada en caso de pérdidas, lo que podría poner en riesgo la capacidad de reparar o reponer daños a su vivienda.

Álvarez añadió que “siempre es posible revisar y ajustar los límites de cobertura, excepto cuando el mercado se cierra debido a un fenómeno atmosférico. Es por esto que exhortamos a todos a que tomen el tiempo para evaluar y revisar las pólizas que protegen tu vivienda con anticipación y así prevenir situaciones inesperadas ante una emergencia”.

 El esfuerzo educativo “Asegúrate que estés asegurado” también enfatiza que un aspecto esencial de la planificación financiera es la protección de nuestros activos. Los seguros desempeñan un papel crucial ante riesgos e imprevistos como accidentes, enfermedades o pérdidas materiales. Es por esto que seleccionar los seguros adecuados y revisar las cubiertas y límites asegurados regularmente es crucial a la hora de enfrentar un evento inesperado.

 Por su parte, Iraelia Pernas, directora ejecutiva de ACODESE señaló que “es imperativo que los clientes que tienen seguros para la protección de su vivienda se aseguren de contar con las cubiertas que mejor se ajusten a sus necesidades y, más importante aún, que verifiquen los límites de esas cubiertas.

 En el caso del seguro de propiedad que protege tu vivienda, hay que ser aún más rigurosos en ver que esos límites sean los correctos, considerando los efectos de la inflación que ha causado aumentos en los costos. Esto puede hacer la diferencia al adjudicar el pago de una reclamación. Por ejemplo, si se hacen cambios estructurales a una vivienda y no se revisa la cubierta para incluirlos, automáticamente cambia la cuantía a reclamar y no queremos que las personas estén desprotegidas”.

 La ABPR y la ACODESE invitan a los consumidores a informarse y tomar acción para asegurarse de que están adecuadamente protegidos. Al hacerlo, no solo velarán por su presente, sino también por su futuro.