Por Miguel Díaz Román
La Clínica de Asistencia Legal de la Escuela de Derecho de la Universidad Católica y la Sociedad Americana Contra el Cáncer lograron que el Tribunal Supremo acogiera una petición para que se les permita participar como «amicus curiae» (amigos de la corte) en el caso que enfrenta al paciente José Julián González López y a la Oficina del Comisionado de Seguros, contra la aseguradora Triple S Salud.
La controversia en cuestión trata sobre si una aseguradora debe pagar o reembolsar servicios médicos obtenidos fuera de Puerto Rico cuando el paciente enfrenta una emergencia médica o cuando el tratamiento necesario no está realmente disponible en la isla.
El pleito legal, que involucra dos casos consolidados, será atendido por el Tribunal Supremo el próximo 21 de octubre, según supo SN.
Luego de que la aseguradora Triple S Salud se negara a reembolsarle a su asegurado, González López, los gastos médicos en que incurrió para atender su estado de salud mientras se encontraba fuera de Puerto Rico, la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) emitió una resolución en la que le ordenó a la aseguradora reembolsar el dinero.
Triple S Salud no estuvo conforme y recurrió la determinación ante el Tribunal de Apelaciones que, tras varias mociones de las partes, decidió dejar sin efecto la resolución de la OCS. El pasado 8 de julio de 2026, González López solicitó al Tribunal Supremo que revoque la sentencia del Tribunal de Apelaciones, lo que, de suceder un fallo a favor de esa petición, representará un gran alivio económico para el reclamante.
En su moción para que se les permita comparecer como amigos de la corte, la Clínica de Asistencia Legal y la Sociedad Americana Contra el Cáncer sostuvieron que su petición obedece a que el asunto que se dilucidan en la petición de González López es de alto interés público.
El dúo de peticionarios alega que la determinación que tome el Tribunal Supremo puede sentar un importante precedente relacionado con la obligación de pago de una aseguradora de salud por servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico al amparo de una póliza que lo autoriza si la persona se encontraba ante una emergencia médica o si no había disponibilidad de los servicios médicos.
La Clínica de Asistencia Legal de la Escuela de Derecho de Universidad Católica y la Sociedad Americana contra el Cáncer están representados en el caso por la organización Proyecto Derecho, Justicia y Salud, que es la primera clínica legal en Puerto Rico enfocada en ofrecer asistencia gratuita y defensa a pacientes que enfrentan barreras o denegaciones en el acceso a servicios de salud.
SN le solicitó a Triple S Salud una reacción sobre los eventos que han de ocurrir en el Tribunal Supremo, pero Edward Zayas, quien es el principal oficial de comunicaciones y portavoz corporativo de Triple S, indicó que «como el caso está ahora ante el Supremo, por el momento no vamos a emitir comentarios».
Además, el dúo de peticionarios le han solicitado al Tribunal Supremo, que analice el alcance del estándar de «persona lega, razonablemente prudente, que tenga conocimiento promedio de salud y medicina»,incorporado en la legislación de Puerto Rico y en la cláusula contractual objeto de este pleito.
En la moción se discuten «los orígenes de ese estándar y los problemas de acceso a servicios de salud a los que respondía y la necesidad de tomar en cuenta el contexto y la situación de los servicios de salud en el archipiélago al momento de evaluar el estándar»·.
En síntesis, el dúo de peticionarios plantearon «que la disponibilidad de un servicio médico no es la mera existencia de un proveedor, un estudio, o un tratamiento; en el contexto de la salud, se requiere que, en efecto. esté accesible a la persona asegurada dentro del tiempo que su condición y circunstancias de salud lo requieran. Esta disponibilidad cobra mayor trascendencia en los casos en que una persona presenta una condición de salud en la que su vida o la integridad física está en peligro si no se atiende con la prontitud que se requiere».
La moción plantea, según indicó el comunicado de prensa circulado por la Universidad Católica, que, al evaluar lo que constituye una emergencia médica, los tribunales deben aplicar el estándar de la ‘persona lega’, razonablemente prudente, con conocimiento promedio de salud y medicina”, tomando en consideración la realidad particular del sistema de salud puertorriqueño.
Esto adquiere especial importancia para pacientes con enfermedades crónicas, particularmente cáncer, quienes pueden enfrentar situaciones en las que esperar por un especialista o tratamiento puede tener consecuencias graves, aunque su condición no responda al concepto tradicional de una emergencia súbita.
Uno de los argumentos centrales es que la disponibilidad de un servicio médico no puede medirse simplemente preguntando si existe un especialista en Puerto Rico. Deben considerarse también el tiempo de espera, la accesibilidad geográfica, la capacidad de obtener una segunda opinión y si el tratamiento puede recibirse con la urgencia que amerita la condición del paciente.
La moción destaca que las aseguradoras tienen el deber de mantener redes de proveedores suficientes para que los servicios sean accesibles “sin demora irrazonable”.
“Un estudio publicado en el 2024 reveló que en Puerto Rico urge un plan que detenga una proyección que estima que, para el 2030, habrá una disminución de 55% de los médicos especialistas en la Isla. Esto debe tomarse en cuenta al momento de evaluar el criterio de disponibilidad para que proceda el pago de servicios fuera de la red de la aseguradora, incluyendo fuera de Puerto Rico”, resaltó la Dra. Nylca Muñoz, directora del Proyecto Derecho, Justicia y Salud.
“No se trata de que una aseguradora indique que existe un especialista; la disponibilidad, argumentamos en el escrito, también tiene que tomar en cuenta el acceso al tratamiento que su condición requiere. Igualmente, existe un derecho a tomar decisiones informadas en cuanto al tratamiento médico y, para ello, las personas deben poder contar con toda la información posible e incluso, en los casos que amerite, deben poder contar con una segunda opinión. La falta de médicos especialistas para ciertas condiciones o tipos de cáncer en Puerto Rico limita ese acceso, y las personas que cuentan con una cubierta que provee para obtener el servicio fuera de Puerto Rico deben poder efectivamente accederlo. En pacientes con cáncer, por ejemplo, un diagnóstico y/o tratamiento oportuno, sobre todo para ciertos tipos de cáncer que no son muy frecuentes o se consideran raros, podría marcar la diferencia entre la vida y la muerte”, continuó diciendo la Dra. Muñoz.
La moción aborda la controversia sobre la obligación de pago o reembolso de parte de una aseguradora de salud por servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico en los casos en que existe una emergencia médica o el servicio no está disponible en Puerto Rico.
En particular, sobre la interpretación de lo que se considera una condición médica de emergencia desde el punto de vista de una ‘persona lega’, prudente y razonable, con conocimiento promedio de salud y medicina, explicó Muñoz.
De otra parte, el Lcdo. Fernando Moreno, decano de la Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, destacó la importancia de que el análisis judicial tome en cuenta la experiencia real de los pacientes y las particularidades del sistema de salud en Puerto Rico.
“La discusión ante el Tribunal Supremo trasciende una controversia particular entre una persona asegurada y su compañía de seguros. Estamos ante una cuestión que incide directamente en el derecho de los pacientes a tener acceso efectivo a servicios de salud adecuados y oportunos.
La realidad de Puerto Rico exige que la disponibilidad de un servicio médico se evalúe desde la perspectiva de acceso real y no meramente desde la existencia nominal de un proveedor. Cuando una persona necesita un tratamiento especializado y no puede obtenerlo de manera oportuna en Puerto Rico, el sistema debe reconocer esa realidad y garantizar que las cubiertas médicas cumplan con su propósito de proteger la salud del asegurado”, afirmó Moreno.
Los peticionarios sostienen que la escasez de médicos especialistas en Puerto Rico debe formar parte de ese análisis y que, en determinadas circunstancias, puede ser razonable que un paciente procure tratamiento fuera de la Isla.
Limitar el concepto de disponibilidad a la mera existencia de un proveedor podría perjudicar particularmente a pacientes de cáncer y otras enfermedades crónicas.
Además, esto permitiría que las aseguradoras ignoren su responsabilidad hacia los pacientes usando como pretexto la escasez de médicos, en momentos en que las mismas aseguradoras son señaladas como razón fundamental para dicha escasez.
La moción concluye que la legislación y la política pública de Puerto Rico favorecen una interpretación que proteja el acceso del paciente a los servicios de salud y rechaza que la condición geográfica de Puerto Rico o la existencia de un único especialista se utilicen para justificar interpretaciones restrictivas de las cubiertas.
También rechaza que la condición geográfica de Puerto Rico o la existencia de un único especialista sean utilizadas como fundamento para interpretar restrictivamente las cubiertas médicas.
Más allá de la controversia particular entre las partes, los casos plantean una cuestión con posibles implicaciones para la interpretación de las cubiertas de salud en Puerto Rico: si la disponibilidad de un servicio médico debe determinarse únicamente por la existencia de proveedores en la Isla o si también deben considerarse factores como los tiempos de espera, la capacidad del paciente para obtener atención especializada y la oportunidad con que puede recibir el tratamiento.
La determinación del Tribunal Supremo podría aportar criterios sobre el alcance de las obligaciones de las aseguradoras cuando un servicio existe formalmente en Puerto Rico, pero su acceso efectivo está limitado.
