Por Miguel Díaz Román
Los llamados beneficios suplementarios que ofrecen las aseguradoras del plan de salud Medicare Advantage y que incluyen servicios de transportación, pago de la energía eléctrica, para el cuidado de la grama y hasta el recorte del pelo de las mascotas, podrían experimentar modificaciones ante la realidad de que el secretario de Salud Federal, Xavier Becerra, está examinando la situación real de los asegurados y de los proveedores de servicios de salud.
En una reveladora misiva enviada el 14 de marzo por Becerra a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico, el funcionario cuestionó que las autoridades federales han aumentado la prima que reciben esas empresas sin que tales incrementos hayan causado un alza en las tarifas que reciben los médicos y los proveedores de servicios de salud.
En la carta Becerra mostró preocupación por la fuga de médicos del país, por las alegadas tarifas inadecuadas que reciben los proveedores y por la manera cómo se manejan los servicios a los pacientes.
Incluso, la carta señala que las aseguradoras han dirigido “recursos sustanciales” para engordar la oferta de beneficios suplementarios, lo cuales son una decisión exclusiva de las aseguradoras y no una exigencia de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que es la entidad que fiscaliza los servicios de salud ofrecidos a través de los programas Medicaid y Medicare.
El contenido de la carta fue revelado el 15 de marzo en un reportaje escrito por la periodista Marielis Acevedo Irizarry y publicado por el periódico El Diario NY. El periódico se publica en español en la ciudad de Nueva York y va dirigido a la comunidad hispana en los Estados Unidos.
En la carta Becerra solicitó a las aseguradoras información sobre los pagos a médicos, hospitales y otros proveedores de salud; los gastos en beneficios suplementarios y la experiencia de la utilización de esos beneficios por los pacientes.
El Departamento de Salud federal concedió hasta el 22 de marzo a las aseguradoras para que contesten al requerimiento de información.
El pedido de información fue dirigido a las cuatro entidades que manejan la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico: la aseguradora Guidewell Florida Blue, que adquirió Triple S, Humana, Elevance Health’s, que es la matriz de MMM y MHH Healthcare LLC, que es la empresa matriz de la aseguradora MCS.
Becerra cuestiona beneficios suplementarios
La solicitud de información de Becerra responde, según surge de la nota publicada por El Diario NY, “a las denuncias cada vez más frecuentes de falta de acceso adecuado de los pacientes a médicos primarios, servicios de cuidado de salud preventivos y tratamiento básico para enfermedades comunes. La carta también menciona el problema del alto número de médicos que continúan abandonando la isla en gran parte porque no reciben sus pagos a tiempo”.
De un extracto de la carta divulgado por El Diario NY se desprende claramente que Becerra cuestionó el interés de las aseguradoras por aumentar los beneficios suplementarios mientras las tarifas a los médicos y los proveedores de salud no registran incrementos a pesar de los incrementos de prima avalados por las autoridades federales para la cubierta Medicare Advantage:
“Las políticas de CMS han aumentado continuamente el pago que las compañías aseguradoras bajo Medicare Advantage reciben por beneficiario inscrito en Puerto Rico. Sin embargo, CMS ha notado que sus continuos incrementos en pagos a aseguradoras aparentemente no se han traducido en que las compañías proporcionalmente incrementen los pagos a doctores y proveedores médicos. En su lugar, parece ser que las aseguradoras de MA han dirigido recursos sustanciales para hacer crecer los beneficios ofrecidos en sus planes MA”.
Aunque en la carta Becerra reconoce que los beneficios suplementarios son aparte de los beneficios esenciales requeridos por Medicare, la misiva aclara que son las aseguradoras las que deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios serán incluidos en sus ofertas de la cubierta Medicare Advantage.
“En Puerto Rico, nosotros hemos visto históricamente el mercadeo bajo plan de beneficios que incluye cuidado de mascotas, asistencia en carretera y servicios de reparación de hogares. Como ustedes saben, las aseguradoras—no el programa Medicare—deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios incluir en sus ofertas de planes”, sostuvo Becerra.
MMAPA justifica los beneficios
Además, la carta revela que las aseguradoras locales que ofrecen la cubierta Medicare Advantage gastan en promedio $345.49 al mes en los beneficios suplementarios por cada asegurado, mientras que las aseguradoras que promueven esa cubierta en Estados Unidos dedican $206.34 por cada asegurado al mes, lo que representa una diferencia de $139.15 a favor de las aseguradoras locales.
Los medios de comunicación en Puerto Rico no han publicado el contenido de la carta en toda su extensión. Incluso, la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA), que integra a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage, no han divulgado el contenido de la carta y sus portavoces han evitado discutir a profundidad sus implicaciones en los medios de comunicación.
De hecho, cuando han comparecido a los medios los representantes de MMAPA han justificado los beneficios suplementarios como una alternativa para eliminar la ansiedad de los pacientes, ayudar en sus padecimientos de salud y, alegadamente, compensar la falta de acceso que tienen los asegurados a otros programas de salud federales.
Los beneficios suplementarios incluyen servicios de transporte, ayuda para el pago de agua y luz, para el pago de servicios para las mascotas, asistencia para la compra de alimentos y para los servicios de visión y audición, entre otros.
Aseguradoras cabildean alza en prima
El presidente de MMAPA, Roberto Pando Cintrón, evitó ser entrevistado por SN, a pesar de que la portavoz de prensa de la entidad, Gladys Arce, aseguró que el ejecutivo estaría disponible para una entrevista con este medio.
Los duros planteamientos que realiza Becerra en la carta acontecen en momentos cuando las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico realizan actualmente un férreo cabildeo a favor de un aumento significativo en la prima. Se espera que los CMS revelen las nuevas primas para 2025 el próximo 1 de abril.
En un comunicado de prensa emitido por el 20 de marzo, MMAPA ocultó el contenido real de la carta de Becerra al describir la comunicación como “otra oportunidad crucial para presentar más información sobre la disparidad de fondos del programa de MA y la situación única de los beneficiarios que residen en Puerto Rico”.
En el comunicado de prensa Pando Cintrón sostuvo que la petición de información realizada por Becerra es una “oportunidad de ofrecer más datos e información de gran ayuda para educar y apoyar decisiones que busquen mayor equidad en la salud y dar una oportunidad justa a los beneficiarios, proveedores y el sistema de salud en Puerto Rico”.
MMAPA y el gobierno de Puerto Rico han sostenido que las primas que se pagan en la Isla son 39 % más bajas que la que reciben los estados, y 21% más bajas que las que reciben las Islas Vírgenes.
Advierten contradicción
No obstante, el secretario de Salud, Carlos Mellado, ha defendido aumentar los pagos a los médicos y a los proveedores de servicios de salud, lo que ha catalogado como una “prioridad”. Además, Mellado ha dicho que el aumento en las primas de la cubierta Medicare Advantage es un compromiso de campaña del presidente Joe Biden.
Para el ex administrador de la Administración de Seguros de Salud (ASES), el licenciado Jorge Galva, las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage padecen una gran contradicción que requiere una explicación.
“Cuando planteas que Puerto Rico recibe primas un 40 % más bajas que en los Estados Unidos y al mismo tiempo los beneficios suplementarios que se ofrecen el Puerto Rico son más altos que en los Estados Unidos tú tienes que preguntar ¿qué es lo que está pasando en Puerto Rico?”, dijo el ex administrador de ASES.
“Cuando escuchas anécdotas de pacientes que no pueden tener sus medicamentos, o que tienen problemas para recibir un procedimiento médico o que no consiguen una preautorización tiene que aparecer la pregunta: Explícame: ¿cómo es que tú no tienes chavos para pagar el procedimiento que necesitan los pacientes y sí tienes chavos para pagar el grooming de las mascotas? Es una contradicción que las aseguradoras van a tener que explicar”, expresó Galva.
Posibles modificaciones
El ex administrador de ASES sostuvo que la carta de Becerra podría significar que el Departamento de Salud federal se propone recomendar modificaciones en los beneficios suplementarios que se ofrecen en Puerto Rico.
“Podrían modificarse esos beneficios en la medida que el contratista de Medicare no está cumpliendo adecuadamente con su obligación con el gobierno federal. Claro que sí que se podrían modificar….podría provocar una intervención y decir: sabes qué, aquí hay gente que no está recibiendo sus medicamentos y tenemos que decidir si le damos el grooming a los perros o los medicamentos a la gente que los necesita”, agregó.
“Si tomamos como cierto que el presidente Biden se propone darle paridad a Puerto Rico en los fondos Medicare, debemos pensar que Becerra deberá tomar esa decisión. Pero antes de tomar esa decisión se debe asegurar que los chavos se están usando bien en Puerto Rico y para eso el secretario tiene que recibir toda la información sobre los pagos a los médicos, a los proveedores y a los hospitales y sobre los gastos de los beneficios suplementarios. Confluye con el proceso que estará haciendo Becerra quejas de que las cubiertas son inadecuadas, que le pagan poco a los proveedores mientras que aquí se le está pagando el grooming a los perros”, dijo Galva.
Becerra está claro
La doctora Norma Devarie, quien es cardióloga y es la presidenta La Coalición Nueva Visión de Salud (CNVS), sostuvo que “me llena de esperanza que un secretario de Salud federal está tan claro y tan al tanto de lo que está ocurriendo en Puerto Rico y que le haya pedido a las (aseguradoras) Medicare Advantage esa documentación para saber por qué en Puerto Rico se le está pagando menos a los hospitales, a los proveedores, a los médicos y porqué se gasta tanto dinero en esa cubierta de beneficios suplementarios, en comparación con los demás estados”.
“Yo creo que Becerra va por la ruta correcta. Sí Becerra va a subir la ayuda, que en realidad se asegure que la ayuda llegue a los pacientes y a los proveedores”, expresó la cardióloga.
“Si las aseguradoras entregaron la información el 22 de marzo y Becerra la está evaluando, yo creo que ese dinero de los beneficios suplementarios bien podría ayudar a los pacientes, a los proveedores y a los hospitales, que están quebrando”, agregó Devarie.
