Por Miguel Díaz Román
Un informe de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) concluyó que los ingresos de las aseguradoras de servicios de salud se han reducido en la medida en que ha aumentado la utilización de parte de los asegurados y el costo de las reclamaciones por servicios médicos, según reveló la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE).
La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, sostuvo que, según el informe anual de 2022 de la OCS sobre las aseguradoras de servicios de salud, las primas suscritas registraron un incremento de 8 %, mientras que las reclamaciones pagadas aumentaron en 11 %. Pernas también destacó que para el 2022 el margen de ganancia de las aseguradoras de salud fue de 0.3 %.
Incluso, Pernas explicó que el capital y el sobrante de las aseguradoras de servicios de salud experimentó una reducción de 4 % en el año 2022, al comparar los resultados de ese año con los del año 2021.
La directora ejecutiva de ACODESE hizo las expresiones en una vista pública de la Comisión de Iniciativas Comunitarias, Salud Mental y Adicción del Senado, que estuvo examinando el Proyecto del Senado 1270.
La medida propone declarar la industria de la salud y los seguros de salud como entes revestidos de interés público e impedir el control de las aseguradoras sobre los servicios de salud en Puerto Rico. Además, prohíbe que las aseguradoras sean propietarios o posean interés económico en los proveedores de servicios de salud.
El PS 1270 fue radicado por el senador independiente José Vargas Vidot, quien también preside la Comisión, junto a los senadores del Partido Victoria Ciudadana, Irma Rivera Lassén y Rafael Bernabe Riefkohl.
Medida alega ganancias millonarias
En su exposición de motivos el PS 1270 sostiene que “mientras las aseguradoras continúan generando más ganancias, los servicios de salud son cada vez menos accesibles, en gran medida por la fuga de profesionales de la salud, el cierre de hospitales y clínicas”. Según la medida, en los pasados 5 años los informes de la OCS han reportado que las aseguradoras generaron ganancias netas sobre $500 millones.
“Solo en 2020 se suscribieron en primas $9,540 millones, o sea sobre $9 billones. De esto las aseguradoras ganaron $256 millones netos. Desde 2017 a 2020 las aseguradoras pagaron dividendos a sus accionistas y/o matrices por una suma de $35 millones. Cabe resaltar que, de todas las aseguradoras, las que más control de mercado tienen son: MMM 31%, Triple S 28%, MCS 19% y First Medical 10%. Es decir 88% del mercado entre 4 aseguradoras”, indica la exposición de motivos.
Durante su comparecencia Pernas explicó que, según el informe anual para 2022 de la OCS, la proporción de pérdida por gastos médicos de las aseguradoras de salud ascendió a 88.9%, lo que implica que 88.9 centavos de dólar por concepto de primas fueron dedicados para el pago de servicios de salud y gastos médicos.
La directora ejecutiva de ACODESE sostuvo que la porción restante más allá de los 88.9 centavos, es decir 11.1 centavos se dedicó a pagar gastos administrativos, gastos por concepto de mercadeo y un remanente para sobrante, que constituye la ganancia de las aseguradoras.
Informe OCS contradice PS 1270
“En ese sentido, el informe de la OCS demuestra que los aseguradores están cumpliendo con el pago de los servicios de salud provistos a sus asegurados y que cerca de la totalidad del dinero ingresado por concepto de prima se utiliza para el pago de servicios médicos. Por lo tanto, de un análisis de este reporte se desprende que, contrario a lo que se ha intentado representar en el P S 1270, los ingresos de los aseguradores se han reducido en la medida en que ha aumentado la utilización y el costo de las reclamaciones”, dijo Pernas.
Las afirmaciones de Pernas sobre el estado real de las aseguradoras de salud, según el informe de la OCS, fue recibido con frialdad por los senadores Vargas Vidot, María de Lourdes Santiago y Bernabe Riefkohl.
En la vista pública los representantes de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y el Departamento de Justicia no respaldaron la medida.
La licenciada Brenda Pérez Fernández, en representación del Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, sostuvo que el Capítulo 44 del Código de Seguros permite a las aseguradoras de salud tener corporaciones afiliadas para proveer servicios de salud. Además, el artículo 19 del Código de Seguros también autoriza a una compañía de seguros o un hospital o corporación de servicios médicos a operar una afiliada que ofrezca servicios de salud.
Incluso, el artículo 19 permite a que dos o más compañías de seguros, un hospital o una corporación de servicios médicos o sus subsidiarias o afiliadas, puedan operar conjuntamente una organización de servicios de salud.
OCS coincide con ACODESE
Con respecto a la salud fiscal de los aseguradores la OCS coincidió con la posición esgrimida por ACODESE sobre que el capital de las aseguradoras de salud se ha erosionado, al sostener que, según el informe anual de 2022 de esa entidad reguladora, se registró un alza de 8 % en la prima suscrita pero los gastos por reclamaciones aumentaron en un 11%.
“Esto demuestra que, a pesar del incremento en prima, el aumento en el pago de reclamaciones es uno de los factores que ha erosionado el capital de los aseguradores y organizaciones de servicios de salud, así como el encarecimiento de los servicios”, dijo Pérez Fernández.
La funcionaria agregó que la oferta de seguros de salud se ha reducido debido a que determinadas aseguradoras han desistido de continuar en el mercado.
“Ejemplo de ello es la reciente salida de Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. y Humana Health Plan of Puerto Rico, Inc. del negocio de seguros de salud comercial”, dijo la funcionaria.
En su ponencia el Departamento de Justicia señaló que, aunque favorece medidas para enfrentar la monopolización ilegal en el comercio y en los servicios de salud, advirtió que la operación de afiliadas por las aseguradoras de servicios de salud está avalada por el artículo 19 del Código de Seguros.
ASES avala excepción
Fundamentalmente, ASES planteó que las aseguradoras de salud que proveen el plan de salud del gobierno (Vital), el cual es financiado con asignaciones del gobierno federal, operan también entidades de servicios de salud afiliadas como resultado de una excepción.
La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, indicó que la reglamentación vigente prohíbe a las aseguradoras operar afiliadas de servicios de salud.
No obstante, para cumplir con la exigencia federal de garantizar a los asegurados fácil acceso a los médicos, a los médicos especialistas y a los servicios de salud, ASES ha emitido excepciones a esa norma y ha permitido que las aseguradoras posean afiliadas que ofrezcan servicios de salud.
Durante la ponencia de Rosario Serrano, el senador Vargas Vidot interrumpió a la funcionaria para emitir una alocución de contenido emocional en la que dejó ver su enfado con la posición oficial de los funcionarios del gobierno.
De luto la salud según Vargas Vidot
El senador sostuvo que el sistema de salud del país enfrenta un periodo de “luto” debido a las dificultades que enfrentan los asegurados para recibir servicios adecuados como resultado, entre otras razones, por el éxodo de los médicos a los Estados Unidos.
Vargas Vidot dijo que el deterioro de los servicios de salud responde al alegado monopolio de las aseguradoras e intentó persuadir a los deponentes para que convinieran con las propuestas principales del PS 1270.
Por su parte, el senador Bernabe Riefkohl manifestó que los problemas de sistema de salud son el resultado de la libre competencia y del fin de lucro que, alegadamente, es la finalidad de las empresas que ofrecen servicios de salud, en las que incluyó tanto a las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud.
Bernabe Riefkohl no explicó cómo el fin de lucro es, según dijo, la causa principal de los problemas que enfrenta el sistema de salud local.
La Asociación de Hospitales (AHPR) expresó preocupación con las agresivas sanciones que impone el PS 1270, las cuales eliminan la licencia de las aseguradoras que operen afiliadas de servicios de salud a partir de enero del 2025. De hecho, la AHPR reconoció que históricamente en Puerto Rico han existido hospitales que han ofrecido planes de salud, una modalidad que estaría prohibida por la medida.
Hospitales que operan como aseguradoras
“Comenzamos destacando que la AHPR agrupa instituciones que llevan a cabo las funciones, tanto de proveedor de servicios de salud como de aseguradora. Este hecho ya nos coloca en una difícil situación al tener que expresarnos sobre una medida que sin duda afectará a miembros de nuestra matrícula”, dijo Jaime Plá Cortés, quien es el presidente ejecutivo de la AHPR.
Entre estos hospitales que poseen operaciones tanto de servicios de salud como de aseguradora, Pla Cortés mencionó el Hospital Auxilio Mutuo, el Hospital Ryder y el Sistema Menonita.
Pla sostuvo que las aseguradoras que han incursionado en la prestación directa de servicios de salud han limitado su red de proveedores.
“Esta situación cierra las puertas a proveedores y grupos médicos que no forman parte de sus redes; haciendo que cada vez sea más difícil conseguir contrataciones con los planes médicos. Al final, esta situación ha contribuido significativamente a que un gran número de proveedores médicos opten por practicar fuera de Puerto Rico, lo que ya representa un problema ante la falta de médicos en la isla”, indicó Pla Cortés.
